Un fin de semana de fines de abril, Leah Kovitch estaba arrancando plantas invasoras en un prado cerca de su casa cuando una garrapata se le prendió en la pierna.

No notó al diminuto insecto hasta el lunes, cuando empezó a sentir dolor en el músculo de la pantorrilla. Esa misma mañana, hizo una cita virtual con una doctora —recomendada por su plan de salud—, quien le recetó un tratamiento de 10 días con doxiciclina para prevenir la enfermedad de Lyme, y le insistió en que también fuera a una consulta en persona. Así que, más tarde ese mismo día, fue, sin cita previa, a una clínica cerca de su casa en Brunswick, Maine, donde la evaluaron y le recetaron una dosis más alta, única, del mismo medicamento.

Fue una buena decisión porque el personal de la clínica encontró otra garrapata en el cuerpo de Leah durante esa visita. Además, después de enviar uno de los insectos a un laboratorio para su análisis, el resultado de la prueba fue positivo para Lyme.

“Pude haberme enfermado seriamente”, dijo Kovitch.

Pero la aseguradora de Kovitch rechazó cubrir la visita a la clínica. ¿La razón? No había obtenido una derivación de su médico para ver un especialista ni autorización previa. “Su plan no cubre este tipo de atención, por lo tanto, rechazamos este cargo”, explicaba un documento.

Las aseguradoras de salud han argumentado durante años que la autorización previa ayuda a reducir el fraude, los gastos innecesarios y a proteger a los pacientes. Y si bien estos rechazos suelen asociarse con tratamientos costosos, como los del cáncer, la diminuta picadura de una garrapata que sufrió Kovitch muestra cómo las compañías también utilizan esta política para evitar pagar por servicios de todo tipo, incluso cuando son considerados económicos y médicamente necesarios.

Promesas de cambio

El gobierno del presidente Donald Trump anunció este verano que docenas de aseguradoras privadas de salud aceptaron realizar cambios significativos en el proceso de autorización previa.

La promesa incluye eliminar por completo el requisito de autorización para ciertos servicios médicos. También se acordó otorgar un período de gracia a pacientes que cambian de plan médico, para que no enfrenten nuevas reglas que interrumpan sus tratamientos en curso.

Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), anunció en una conferencia de prensa en junio que algunos de los cambios entrarían en vigencia en enero.

Pero, hasta ahora, el gobierno federal ha ofrecido pocos detalles sobre cuáles de los códigos de diagnóstico —utilizados para fines de facturación médica— quedarán exentos de autorización previa, o cómo hará que las aseguradoras privadas cumplan las nuevas reglas. No está claro si casos como el de Kovitch, relacionados con la enfermedad de Lyme, estarían exentos.

Chris Bond, vocero de AHIP, el principal grupo comercial de la industria de seguros médicos, confirmó que las aseguradoras se comprometieron a implementar algunos de los cambios para el 1 de enero. Otros cambios tomarán más tiempo. Por ejemplo, las compañías acordaron responder al 80% de las solicitudes de autorización en “tiempo real”, pero eso no ocurrirá sino hasta 2027.

Andrew Nixon, vocero del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (HHS), explicó a KFF Health News que los cambios prometidos por las aseguradoras buscan “reducir la burocracia, acelerar las decisiones de atención médica y fomentar la transparencia”, aunque advirtió que requerirán tiempo para lograr un impacto completo.

Mientras tanto, algunos expertos en políticas de salud se muestran escépticos sobre si las compañías realmente cumplirán con lo prometido. No es la primera vez que las grandes aseguradoras anuncian una reforma del proceso de autorización previa.

Bobby Mukkamala, presidente de la American Medical Association (AMA), escribió en julio que las promesas hechas por las aseguradoras en junio son “casi idénticas” a las que la industria del seguro hizo en 2018.

“Creo que esto es una estafa”, opinó Neal Shah, autor del libro Insured to Edith: How Health Insurance Screws Over Americans — And How We Take It Back (“Asegurados hasta la muerte: cómo el seguro de salud perjudica a los estadounidenses y cómo podemos recuperarlo”).

Según Shah, las aseguradoras firmaron el acuerdo impulsadas por la presión pública. La indignación colectiva contra las compañías aseguradoras aumentó tras la muerte del director ejecutivo de United Healthcare, Brian Thompson, en diciembre. Oz indicó que el compromiso de las aseguradoras fue una respuesta a la “violencia en las calles”.

“Cada vez rechazan más reclamos”, dijo Shah, que es uno de los fundadores de Counterforce Health, una compañía que usa inteligencia artificial para ayudar a los pacientes a apelar las negativas del seguro. “Nadie se hace responsable.”

Resolver el caso

La factura que Kovitch recibió por su cita en la clínica fue de $238 y tuvo que pagarla de su bolsillo luego de enterarse de que su aseguradora, Anthem, no cubriría ni un centavo. Primero intentó apelar la decisión. Incluso consiguió una remisión retroactiva de su doctora de atención primaria, que respaldaba la necesidad de la visita.

No funcionó. Anthem volvió a negar la cobertura. Kovitch dijo que cuando llamó para averiguar la razón, la representante con la que habló no supo explicarle.

“Era como si no lo entendieran”, explicó Kovitch. “Todo lo que repetían, una y otra vez, era que no tenía autorización previa”.

Después, Jim Turner, vocero de Anthem, atribuyó el rechazo de la aseguradora a un “error de facturación” cometido por Maine Health, el sistema de salud que opera la clínica donde Kovitch fue atendida. Según Turner, el error provocó que el reclamo se procesara como si fuera una visita a un especialista, en lugar de una visita de atención sin cita previa o de urgencia.

Turner no proporcionó documentación que mostrara cómo ocurrió el error. Los registros médicos que Kovitch entregó muestran que Maine Health codificó su visita como “mordida de garrapata en la parte inferior izquierda de la pierna, primer encuentro”, y no queda claro por qué Anthem la interpretó como una visita a un especialista.

Después de que KFF Health News contactara a Anthem para preguntar sobre la factura de Kovitch, Turner dijo que la compañía “debió haber identificado el error de facturación antes, en el proceso, y pedimos disculpas por los inconvenientes que esto le causó a la señora Kovitch”.

Caroline Cornish, vocera de Maine Health, dijo que no es la primera vez que Anthem niega cobertura a pacientes que llegan sin cita previa. Señaló que las reglas de procesamiento de Anthem a veces se aplican de forma incorrecta a este tipo de visitas, lo que lleva a “rechazos inapropiados”.

Afirmó que estas visitas no deberían requerir autorización previa y que el caso de Kovitch ilustra cómo las aseguradoras suelen utilizar los rechazos administrativos como respuesta inicial.

“Maine Health considera que las aseguradoras deberían enfocarse en pagar la atención que sus afiliados necesitan, en lugar de crear obstáculos que retrasan la cobertura y pueden desalentar a los pacientes a buscar atención”, dijo. “El sistema, con demasiada frecuencia, está en contra de las personas a las que se supone que debe servir”, agregó.

Finalmente, en octubre, Anthem le envió a Kovitch una actualización de su resumen de beneficios, en la que se indicaba que una combinación de pagos de la aseguradora y descuentos cubriría el costo total de la consulta. Kovitch contó que una representante de la empresa la llamó para disculparse. A principios de noviembre, recibió el reembolso de los $238.

Pero hace poco se enteró de que, según nuevas reglas establecidas por Anthem, su cita anual con el oftalmólogo ahora requiere una derivación de su doctora de atención primaria.

“Esto sigue igual”, dijo. “Pero ahora conozco mejor cómo actúan”.

LOS ÁNGELES, CA. — Kris Edwards esperaba en casa con unos amigos a que su esposa, Erika “Tilly” Edwards, regresara para salir a cenar; pero ella nunca volvió a la casa que habían comprado apenas cuatro días antes. Alrededor de las 9 p.m. del 29 de junio, un conductor que se dio a la fuga atropelló y mató a Tilly cuando caminaba hacia su auto tras asistir a un evento de recaudación de fondos en Hollywood.

“Tengo que encontrar la forma de seguir viviendo. Y lo más difícil es no saber por qué”, dijo Edwards sobre la muerte de su esposa.

A pesar de las campañas de seguridad vial impulsadas por autoridades locales, estatales y federales —como la iniciativa global Visión Cero que busca eliminar las muertes por accidentes de tránsito—, estas fatalidades han aumentado un 20% en Estados Unidos con respecto a hace una década: de 32.744 en 2014 a 39.345 en 2024, según datos de la Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en las Carreteras del Departamento de Transporte (NHTSA).

Si bien las muertes han disminuido desde su punto más alto en 2021 (43.230), la cifra actual sigue siendo mayor que la de hace diez años.

Desde la pandemia de covid-19, el Pew Research Center ha identificado un deterioro en los hábitos de conducción de los estadounidenses, con aumentos en conductas como manejar de forma temeraria o bajo los efectos del alcohol, algo que defensores de la seguridad en las calles califican como un fracaso en salud pública.

Aunque aseguran que la tecnología podría reducir drásticamente estas muertes, las propuestas a menudo enfrentan resistencia de la industria, y la administración Trump está centrando sus esfuerzos en los autos sin conductor como forma de innovar y mejorar la seguridad pública.

“Cada día, 20 personas salen a caminar y no regresan a sus casas”, dijo Adam Snider, vocero de la Governors Highway Safety Association, que representa a las oficinas estatales de seguridad vial.

En algunas ciudades, las carreteras se han vuelto más peligrosas que los crímenes violentos. Los Ángeles, San Francisco y Houston son algunas de las grandes urbes que ahora reportan más muertes por accidentes de tránsito que por homicidios. En 2024, el Departamento de Policía de Los Ángeles registró unas 268 muertes por homicidio y 302 muertes por accidentes de tráfico, el segundo año consecutivo en que las víctimas de choques superan a las víctimas de homicidio, según Crosstown LA, un medio de comunicación comunitario sin fines de lucro.

San Francisco reportó 42 muertes por accidentes de tránsito y 35 homicidios en 2024. En Houston, aproximadamente 345 personas murieron en choques y 322 fueron víctimas de homicidio.

“En pocas palabras, Estados Unidos está en medio de una emergencia de seguridad vial”, declaró David Harkey, presidente del Instituto de Seguros para la Seguridad en las Carreteras (Insurance Institute for Highway Safety), durante una audiencia este verano en el subcomité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes. Harkey dijo que, entre 29 países de altos ingresos, Estados Unidos ocupa el último lugar en seguridad vial. “Este aumento no es —repito, no es— una tendencia global. Estados Unidos es una excepción”.

En enero de 2017, el entonces alcalde Eric Garcetti, junto con otros 13 líderes de la ciudad, se comprometió a implementar el plan de acción Visión Cero y eliminar las muertes por accidentes de tránsito en Los Ángeles para 2025.

Sin embargo, las muertes han aumentado.

Una auditoría publicada en abril, encargada por la Oficina Administrativa de la Ciudad, concluyó que el entusiasmo por el programa se ha debilitado en el Ayuntamiento y que el proyecto ha sufrido debido a “la pandemia, conflictos personales, falta de compromiso total con su implementación, desacuerdos sobre cómo debía ser administrado y problemas para escalarlo”. El informe también señaló conflicto de intereses entre departamentos municipales e inversiones inconsistentes en los corredores viales más peligrosos de la ciudad.

La oficina de la alcaldesa Karen Bass no respondió de inmediato a las solicitudes de comentarios.

El año pasado, el senador estatal de California Scott Wiener propuso un proyecto de ley que habría exigido que todos los autos nuevos vendidos en el estado incluyeran un sistema de “asistencia inteligente de velocidad”, un software que evitaría que los vehículos superaran el límite de velocidad por más de 10 millas por hora.

Pero el proyecto fue debilitado tras la oposición de la industria automotriz y de algunos legisladores que lo consideraron una extralimitación del gobierno. Finalmente, fue vetado por el gobernador demócrata Gavin Newsom, quien argumentó que un mandato estatal interferiría con evaluaciones federales de seguridad que están en curso.

Mientras tanto, la Alianza para la Innovación Automotriz (Alliance for Automotive Innovation), un influyente grupo de presión de la industria automotriz, demandó este año al gobierno federal por una norma sobre frenos automáticos de emergencia implementada durante la administración de Joe Biden. La demanda está en curso en un tribunal federal mientras el Departamento de Transporte revisa la normativa. Incluso antes de que Donald Trump asumiera su segundo mandato, la alianza ya había enviado una carta al presidente electo solicitando su apoyo para defender la libertad de elección de los consumidores.

Durante la actual administración de Trump, el secretario de Transporte, Sean Duffy, ha dado prioridad al desarrollo de vehículos autónomos mediante propuestas de reformas regulatorias amplias para probar y lanzar autos sin conductor. “Las Normas Federales de Seguridad para Vehículos Motorizados fueron escritas para vehículos con conductores humanos y necesitan ser actualizadas para los vehículos autónomos”, dijo en septiembre Peter Simshauser, principal asesor legal de la NHTSA, al anunciar este esfuerzo de modernización, que incluye derogar algunas normas de seguridad. “Eliminar estos requisitos reducirá costos y mejorará la seguridad”.

Sin embargo, algunos legisladores demócratas han criticado la eliminación de normas de seguridad, calificándola como un error, ya que es posible implementar nuevas reglas sin deshacer protecciones existentes. Funcionarios de la NHTSA no respondieron a las solicitudes de comentarios sobre estas preocupaciones.

Defensores de la seguridad vial temen que, si no se continúan adoptando regulaciones para los vehículos convencionales, factores como el exceso de velocidad y el error humano seguirán provocando muertes, a pesar del impulso hacia los autos sin conductor.

“Necesitamos seguir colaborando entre los sectores federal, estatal y local; el sector público y el privado; y también el público general”, señaló Snider, de la Asociación de Seguridad Vial de los Gobernadores. “Necesitamos que las personas que manejan se involucren”.

Pasó casi un mes antes de que la policía identificara al conductor de un Mercedes-Benz G-Wagen supuestamente implicado en la muerte de Tilly. Las autoridades acusaron a Davontay Robins de homicidio involuntario por negligencia grave en la conducción de un vehículo, de un delito grave por atropello con fuga y de manejar con una licencia suspendida debido a una condena previa por manejar alcoholizado. Robins se ha declarado inocente de todos los cargos y está en libertad bajo fianza.

Ahora, Kris Edwards cuida en soledad el jardín trasero de la casa que compartía con su esposa. Desde la muerte de Tilly, ha tenido problemas para dormir, fatiga, pérdida del apetito y necesita un bastón para caminar. Sus médicos atribuyen estos síntomas a la forma en que el cerebro responde al duelo.

“No estoy solo”, dijo. “Pero sí me siento solo, en esta casa grande y vacía sin mi compañera”.

Edwards espera que se haga justicia por la muerte de su esposa, aunque dice no estar seguro de que los fiscales logren una condena. Quiere que su muerte signifique algo: calles más seguras, conductores más lentos y peatones más cuidadosos al entrar y salir de sus autos en calles transitadas.

“Quiero que la muerte de mi esposa sea una advertencia para quienes se confían demasiado y bajan la guardia, aunque sea por un momento”, agregó. “Todo puede ocurrir en un instante”.

Leah Kovitch was pulling invasive plants in the meadow near her home one weekend in late April when a tick latched onto her leg.

She didn’t notice the tiny bug until Monday, when her calf muscle began to feel sore. She made an appointment that morning with a telehealth doctor — one recommended by her health insurance plan — who prescribed a 10-day course of doxycycline to prevent Lyme disease and strongly suggested she be seen in person. So, later that day, she went to a walk-in clinic near her home in Brunswick, Maine.

And it’s a good thing she did. Clinic staffers found another tick on her body during the same visit. Not only that, one of the ticks tested positive for Lyme, a bacterial infection that, if untreated, can cause serious conditions affecting the nervous system, heart, and joints. Clinicians prescribed a stronger, single dose of the prescription medication.

“I could have gotten really ill,” Kovitch said.

But Kovitch’s insurer denied coverage for the walk-in visit. Its reason? She hadn’t obtained a referral or preapproval for it. “Your plan doesn’t cover this type of care without it, so we denied this charge,” a document from her insurance company explained.

Health insurers have long argued that prior authorization — when health plans require approval from an insurer before someone receives treatment — reduces waste and fraud, as well as potential harm to patients. And while insurance denials are often associated with high-cost care, such as cancer treatment, Kovitch’s tiny tick bite exposes how prior authorization policies can apply to treatments that are considered inexpensive and medically necessary.

Pledging To Fix the Process

The Trump administration announced this summer that dozens of private health insurers agreed to make sweeping changes to the prior authorization process. The pledge includes releasing certain medical services from prior authorization requirements altogether. Insurers also agreed to extend a grace period to patients who switch health plans, so they won’t immediately encounter new preapproval rules that disrupt ongoing treatment.

Mehmet Oz, administrator of the Centers for Medicare & Medicaid Services, said during a June press conference that some of the changes would be in place by January. But, so far, the federal government has offered few specifics about which diagnostic codes tagged to medical services for billing purposes will be exempt from prior authorization — or how private companies will be held accountable. It’s not clear whether Lyme disease cases like Kovitch’s would be exempt from preauthorization.

Chris Bond, a spokesperson for AHIP, the health insurance industry’s main trade group, said that insurers have committed to implementing some changes by Jan. 1. Other parts of the pledge will take longer. For example, insurers agreed to answer 80% of prior authorization approvals in “real time,” but not until 2027.

Andrew Nixon, a spokesperson for the U.S. Department of Health and Human Services, told KFF Health News that the changes promised by private insurers are intended to “cut red tape, accelerate care decisions, and encourage transparency,” but they will “take time to achieve their full effect.”

Meanwhile, some health policy experts are skeptical that private insurers will make good on the pledge. This isn’t the first time major health insurers have vowed to reform prior authorization.

Bobby Mukkamala, president of the American Medical Association, wrote in July that the promises made by health insurers in June to fix the system are “nearly identical” to those the insurance industry put forth in 2018.

“I think this is a scam,” said Neal Shah, author of the book “Insured to Death: How Health Insurance Screws Over Americans — And How We Take It Back.”

Insurers signed on to President Donald Trump’s pledge to ease public pressure, Shah said. Collective outrage directed at insurance companies was particularly intense following the killing of UnitedHealthcare CEO Brian Thompson in December. Oz specifically said that the pledge by health insurers was made in response to “violence in the streets.”

Shah, for one, doesn’t believe companies will follow through in a meaningful way.

“The denials problem is getting worse,” said Shah, who co-founded Counterforce Health, a company that helps patients appeal insurance denials by using artificial intelligence. “There’s no accountability.”

Cracking the Case

Kovitch’s bill for her clinic appointment was $238, and she paid for it out-of-pocket after learning that her insurance company, Anthem, didn’t plan to cover a cent. First, she tried appealing the denial. She even obtained a retroactive referral from her primary care doctor supporting the necessity of the clinic visit.

It didn’t work. Anthem again denied coverage for the visit. When Kovitch called to learn why, she said she was left with the impression that the Anthem representative she spoke to couldn’t figure it out.

“It was like over their heads or something,” Kovitch said. “This was all they would say, over and over again: that it lacked prior authorization.”

Jim Turner, a spokesperson for Anthem, later attributed Kovitch’s denials to “a billing error” made by MaineHealth, the health system that operates the walk-in clinic where she sought care. MaineHealth’s error “resulted in the claim being processed as a specialist visit instead of a walk-in center/urgent care visit,” Turner told KFF Health News.

He did not provide documentation demonstrating how the billing error occurred. Medical records supplied by Kovitch show MaineHealth coded her walk-in visit as “tick bite of left lower leg, initial encounter,” and it’s not clear why Anthem interpreted that as a specialist visit.

After KFF Health News contacted Anthem with questions about Kovitch’s bill, Turner said that the company “should have identified the billing error sooner in the process than we did and we apologize for the confusion this caused Ms. Kovitch.”

Caroline Cornish, a spokesperson for MaineHealth, said this isn’t the only time Anthem has denied coverage for patients seeking walk-in or urgent care at MaineHealth. She said Anthem’s processing rules are sometimes misapplied to walk-in visits, leading to “inappropriate denials.”

She said these visits should not require prior authorization and Kovitch’s case illustrates how insurance companies often use administrative denials as a first response.

“MaineHealth believes insurers should focus on paying for the care their members need, rather than creating obstacles that delay coverage and risk discouraging patients from seeking care,” she said. “The system is too often tilted against the very people it is meant to serve.”

Meanwhile, in October, Anthem sent Kovitch an updated explanation of benefits showing that a combination of insurance company payments and discounts would cover the entire cost of the appointment. She said a company representative called her and apologized. In early November, she received her $238 refund.

But she recently found out that her annual eye appointment now requires a referral from her primary care provider, according to new rules laid out by Anthem.

“The trend continues,” she said. “Now I am more savvy to their ways.”